附件2

单用途卡发卡企业备案表

备案编号（备案机关填写）：

企业名称（中文）
组织机构代码
所属行业
法定代表人姓名
身份证件号码
企业住所
联系电话
邮政编码
注册资本
售卡场所地址

（可附页）
兑付场所地址

（可附页）
工商注册登记日期
工商注册登记号
上年度营业收入
上年度发卡金额
上年末预收资金余额
是否品牌或集团经营
填表前请认真阅读背面的条款，并由企业法定代表人签字、盖章。

备案机关

签 章

年 月 日

单用途卡发卡企业备案表背面

本企业作如下承诺：

一、遵守《单用途商业预付卡管理办法（试行）》及相关法律法规。

二、不伪造、变造、涂改、出租、出借、转让、出卖《单用途卡发卡企业备案表》。

三、在备案表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；所提交的所有材料是完整的、准确的、合法的。

四、《单用途卡发卡企业备案表》上填写的任何事项发生变化之日起，15日内到备案机关办理《单用途卡发卡企业备案表》变更手续；终止发卡业务的，按要求办理注销手续。

如违反上述承诺，将承担一切法律责任。

发卡企业签字、盖章

年 月 日